Negativa de plano de saúde para cirurgia saiba como agir

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Os planos de saúde não podem negar cirurgias quando há risco para a saúde ou então para a vida do paciente. Isso só pode ser comprovado através de um laudo médico. Assim, possivelmente, o paciente que tiver negado o procedimento cirúrgico, mas tiver ciência das situações abaixo e precisar contratar advogado terá uma economia temporal muito grande para o pleito judicial.

Você paga o plano de saúde e na hora que precisa tem o atendimento negado, e se sente desamparado no momento em que está mais vulnerável. Numa situação desta, é preciso fazer contato de imediato com a operadora para exigir solução. Em casos de urgência e emergência não pode haver negativa de atendimento pelo plano de saúde.

A operadora do plano de saúde que se negar a cobrir determinado procedimento deverá fazer essa comunicação por escrito, sempre que o beneficiário do plano solicitar. A negativa deverá estar em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

 É aconselhável que o paciente que tenha interesse em buscar auxilio profissional tenha consigo no mínimo os documentos abaixo para facilitar a atuação do advogado de sua confiança: Laudo médico, este deve constar que a intervenção cirúrgica é o único tratamento indicado. Além disso, a técnica que será utilizada e, nos casos de emergência existir a descrição médica, Histórico de exames e avaliações realizadas, cópia do contrato com o plano de saúde e comprovante de solicitação e recusa na autorização do procedimento.

Vejamos o entendimento do Tribunal de Justiça do Mato Grosso:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – DANO MORAL RECONHECIDO – FIXAÇÃO DE VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – ADEQUAÇÃO DA BASE DE FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. “Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.” (STJ – AgRg no REsp 1014906/MA). “É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado.” (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

(TJ-MT 10013391420188110050 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 28/04/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/05/2021)

Portanto, a operadora do plano de saúde não pode negar atendimento ou tratamento, sob alegação de falta de carência ou doença pré-existente, uma vez que existe risco de morte, pois caso haja essa negativa, a operadora do plano de saúde será obrigada judicialmente a arcar com os custos da cirurgia, bem como, indenizar o consumidor por danos morais.

Caso esteja passando por isso ou tenha alguém na família que esteja passando por essa situação,  entre em contato conosco, a nossa advogada associada Larissa Trovão e equipe estarão em pronta disposição para lhe auxiliar neste litígio ou em qualquer situação que necessite na área jurídica

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