Essa situação gera um grande problema para o consumidor, que pode se sentir desamparado em relação aos seus direitos.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ), tem uma posição consolidada no sentido de que as cláusulas restritivas de cobertura devem ser interpretadas de forma restritiva, prevalecendo sempre o direito do consumidor à saúde. Nesse sentido, podemos citar o julgado do Recurso Especial nº 1.360.969/SP, que afirmou que:
“(…) é abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico indicado pelo profissional de saúde, sob o fundamento de que o procedimento prescrito não está previsto no rol de cobertura obrigatória da ANS ou de que não há previsão contratual expressa. A imposição dessas limitações é ilegítima, pois restringe o acesso do consumidor à saúde e viola os princípios da boa-fé, da transparência, da equidade e da vedação ao enriquecimento sem causa”.
No entanto, contratar um plano de saúde nem sempre é o suficiente para resolver o problema.
Isso porque em inúmeras ocasiões as operadoras estão negando cobertura aos procedimentos solicitados pelos beneficiários.
Ainda, o artigo 35-C da Lei 9.656/98 diz que é obrigatória a cobertura do atendimento em casos de urgência ou emergência.
A súmula 597 do STJ (Superior Tribunal de Justiça) também determina o atendimento do plano:
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
Vejamos o entendimento do Tribunal de Justiça do Mato Grosso que condenou o plano de saúde a ressarcir o valor gasto com o procedimento cirúrgico e indenização por danos morais em razão da negativa em realizar uma cirurgia de emergência:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA INJUSTIFICADA E INJUSTA – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – DANO MORAL IN RE IPSA – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência exemplos dessa segurança contratual dada aos consumidores. 2. A recusa injustificada e indevida pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de procedimento cirúrgico, em caráter de urgência, enseja a caracteriza de dano moral in re ipsa por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
(TJ-MT 10073621520218110003 MT, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/08/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/08/2022)
A legislação brasileira também garante o direito do consumidor à saúde e protege os usuários de planos de saúde. A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, estabelece que as operadoras devem garantir a cobertura de todos os procedimentos médicos necessários à manutenção da saúde do beneficiário, sem restrições ou limitações abusivas.
Segue quais providências o consumidor pode tomar em caso de negativa de cobertura de procedimentos pelo plano de saúde.
1. Reclamação na ANS: o consumidor pode registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é o órgão regulador dos planos de saúde. A ANS possui canais de atendimento online e telefônico para receber reclamações e orientar os consumidores sobre seus direitos. A ANS pode realizar a mediação entre o consumidor e a operadora de planos de saúde, buscando uma solução para o caso.
2. Se houver negativa na cobertura da internação, exija que o plano envie as razões por escrito (por e-mail ou pelo aplicativo). É direito do beneficiário ter acesso a esta informação, conforme Resolução Normativa 395/15 da ANS.
3. Depois que o atendimento for prestado, tire foto ou peça cópia de todos os documentos relacionados ao atendimento, especialmente do prontuário, do relatório médico do paciente e da conta hospitalar.
4. Com esses documentos, entre em contato com a operadora de plano de saúde e peça novamente o pagamento das despesas, através da ouvidoria.
5. Caso haja a negativa de cobertura o consumidor pode entrar com uma ação judicial para garantir o acesso ao procedimento médico necessário.
Conquanto, se o plano se recusar a realizar o custeio do tratamento, é possível entrar com uma ação na Justiça para obter justa indenização pelos danos morais e materiais sofridos.
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